患者姓名
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  每餐饭量：

半碗              一碗左右          想吃吃不下        无食欲却免强能吃点

  每天大便：

便秘  成形  稀便  

  每天大便次数：

  大便颜色：

黄色  白色  菜色  黑色

  每天小便次数：

  每天小便量（毫升）：

  小便颜色：

色清  黄色  混浊  

  舌两边的颜色（舌质）：

红 红降 淡红 白

  舌苔厚薄（舌表面）：

无    薄    稍厚   厚   花剥   有裂纹

  舌苔颜色：

白色    淡黄色  黄色    紫黑色

  脉每分钟跳动多少次：

  腹胀情况：

有腹胀感                  饭后腹胀感更甚            腹胀外形已形似三个月孕妇  

眼白的地方变成黄色  

  若有腹水，白蛋白的数值：

  近期的CT、核磁共振或B超报告的全文（必须注明检查时间）：

  简明扼要的治疗经过，原有何疾病：

  现在的自我感觉（哪里不舒服）：